Demagoger styr svensk psykiatri

Sällan blir krocken mellan två världar så slående. På väg till en fascinerande Nobelkonferens om receptorforskning hör jag på radion att det antidepressiva läkemedlet Zoloft skulle vara beroendeframkallande, därför att rapporter inkommit om utsättningssymtom när preparatet sätts ut.
Som beroendeforskare tar man sig för pannan. Det hela bygger på en enkel missuppfattning. Vore utsättningssymtom liktydiga med beroende skulle blodtrycksmediciner behöva klassificeras som beroendemedel. Beroende är ett sammansatt tillstånd som kännetecknas av längtan efter drogeffekter och förlust av kontrollen över beteendet, så att drogsökandet tar över. Inget av detta förekommer med de antidepressiva medlen.

Jag kontaktar Ekot och berättar varför inslaget är vilseledande. Faktakontrollen är särskilt angelägen när det finns en risk att patienter av oro upphör med viktig medicinering. I detta fall finns en risk att patienter försämras så att de begår självmord. Jag erbjuder mig att hjälpa journalisten till kontakt med internationell beroendeexpertis. Efter en liten stund blir svaret: "Det här är precis vad de säger på Pfizer läkemedelsfirman som tillverkar Zoloft. Du har mycket med dem att göra, va?" Journalisten lovar ändå att kontakta mig framöver för att få namnen på experterna men återkommer aldrig.

Nej, jag har aldrig haft att göra med Pfizer eller något annat bolag som marknadsför denna grupp av läkemedel. Däremot har jag nu i mer än femton års tid med stigande förtvivlan sett en svensk psykiatri i nedåtgående spiral och patienter som går under därför att de inte får verksam behandling fast sådan finns.

Situationen möjliggörs av ett klimat dominerat av kunskapsfientliga strömningar, där psykologiserande mystik, ideologiskt grundade ställningstaganden och demagogi alltid har tolkningsföreträde framför vetenskapliga resultat.

Senaste tidens uppmärksamhet kring antidepressiva läkemedel är ett exempel på detta. Debatten handlar om beroende och hjärnskador, med följden att oroliga patienter undrar om de skall våga fortsätta en framgångsrik behandling. I världens främsta vetenskapstidskrifter, till exempel nu senast i Science 8/8, växer en annan bild fram. Till bakgrunden hör stamcellsforskningens omtalade fynd att cellnybildning pågår även i den vuxna hjärnan. Det visar sig nu att stress - som depression är ett exempel på - hämmar denna process, vilket kan förklara varför varje obehandlad depressionsepisod ökar risken för nya sjukdomsskov.

Antidepressiva behandlingar - både i form av läkemedel och den än mer kritiserade elbehandlingen - visar sig ha den omvända effekten: de stimulerar cellnybildningen. Science-artikeln visar att detta sannolikt ligger bakom effekten mot depressionen. Det som är skadligt för hjär-nan är att gå med en obehandlad depression. Inte att få den utskällda behand- lingen.

Dessa banbrytande fynd passerar obemärkta i Sverige. Frågan ställs inte: Hur skall vi säkerställa att patienter får tillgång till denna viktiga behandling och andra psykiatriska landvinningar? Och då inte bara i Danderyd, Lidingö och Täby, där den välutbildade medel- och överklassen enligt förskrivningsstatistiken ändå tycks förmå skaffa sig tillgänglig hjälp - utan också i Botkyrka, där förskrivningen är 70 procent lägre, medan den psykiska ohälsan är ofantligt större.

I stället medverkar samtliga riksdagspartier 8/5 vid en utfrågning om antidepressivaförskrivning - som ett problem. Ingen psykiater är inbjuden. Som arrangör står "Konsumentinstitutet Kilen", en organisation utan vetenskaplig kompetens, vars "biverkningsregister" bland annat utvärderats av professor Folke Sjöqvist och dömts ut som oseriöst. I Läkartidningen 28/5 fortsätter samtidigt den "progressiva psykiatrins" ikon Johan Cullberg, om än i mer skickligt förtäckta ordalag, att misstänkliggöra läkemedelsbehandlingen vid depression.

Visst kan den vara bra ibland, skriver han - det är svårt att hävda något annat utan att helt förlora trovärdigheten - men nog är det väl ändå för mycket av den? Den minskning av självmorden som docent Göran Isacsson liksom australiska forskare hänfört till ökande förskrivning av antidepressiva medel avfärdar Cullberg lättvindigt. Minskningen skulle kunna bero på andra saker, till exempel förändrade alkoholvanor. Dags att ta sig för pannan igen. I en tid då alkoholkonsumtionen stigit till den högsta nivån sedan kriget? Enligt all tillgänglig kunskap bör det förstås leda till ökad, inte minskad förekomst av självmord.

Antidepressiva-fallet är inte ett isolerat fenomen. Uppfattningar som baseras på ideologi i stället för vetenskap genomsyrar förhållandet till psykiatri. Jag har nyligen erfarit detta på nära håll. Vid den klinik jag då var chef för utvecklade vi en behandling av narkomaner som gav oväntat goda resultat och kunde publiceras i en ledande forskningstidskrift, The Lancet, där en ledarkommentar lyfte fram fyndens betydelse.

Resultatet blev knappast att vården styrdes i riktning mot ett genomförande av metodiken. I stället lades vår klinik ner och själv fick jag se mig om efter nytt jobb. Vi gjorde inte som uppdragsgivarna och ideologin sade.

Svensk psykiatri kidnappades någon gång på 70-talet av högljudda, ideologiskt drivna och demagogiskt skickliga personer inom och utom den psykiatriska professionen. En berättigad kritik av de gammaldags psykiatriska institutionernas brister fick legitimera helt andra grundtankar: att psykiska problem främst orsakas av samhällsförhållanden och därför inte skall betraktas som sjukdomar; att läkemedel generellt är av ondo och att psykoanalytiskt grundad psykoterapi - gärna tillsammans med revolution - är nyckeln till psykisk hälsa.

Sjuttiotalets rebeller är dagens makthavare. De har inte lyckats belägga sina teser och till exempel få genomslag inom den vetenskapliga sfären, där systematiskt kvalitetsgranskning av resultaten tillämpas. I dag vill de mestadels inte kännas vid sin ungdoms mest extrema slagord.

Men grundvärderingarna kvarstår och har nu under lång tid dominerat psykiatrins utveckling. En liknande process har funnits i många västländer, men internationellt har ett uppvaknande skett för ett tiotal år sedan, medan Sverige fortsätter i de gamla hjulspåren.

Konsekvenserna är svåra nog i dagens kliniska verksamhet. Sedan länge försäkrar politiker efter politiker att grundtankarna i svensk psykiatris utveckling är utmärkta och snart skall bära frukt. Under tiden ökar utslagningen av de svårast sjuka. Ett tydligt tecken är ökningen av psykiskt sjuka bland Stockholms hemlösa, belagt i undersökningar av Erik Finne vid Stockholm stads FoU-byrå. Ett annat ovedersägligt och alltför lite uppmärksammat tecken är den ökande dödligheten bland schizofrena i Stockholms län, påvisad av Urban Ösby vid Karolinska institutet.

Än allvarligare är de långsiktiga konsekvenserna. Det är i dag generellt svårt i Sverige att bedriva medicinsk forskning i frontlinjen. På uppdrag av Strategiska forskningsstiftelsen kunde Boston Consulting Group visa att en svensk forskargrupp inom neurovetenskap i snitt disponerar cirka en sjundedel av de resurser som står till en motsvarande grupps förfogande i USA.

Inom klinisk forskning har Sverige trots det kunnat hävda sig. Forskningsvänlig kultur, specialiserade miljöer, närhet mellan forskning och klinik och lätthet att rekrytera patienter har i viss mån kunnat uppväga bristen på resurser. Det är dessa faktorer som nu håller på att trängas undan i en pressad sjukvård.

Inom psykiatrin är situationen betydligt mer problematisk. De resursmässiga problemen är väl så stora som på andra områden. Vetenskapsrådet VR, som har den mest stringenta kvalitetsgranskningen, har endast småpengar att dela ut. Samtidigt kanaliseras långt större belopp direkt via politiska beslut - i Stockholm till exempel från ett så kallat folkhälsoanslag - till verksamheter som bättre passar rådande uppfattningar men till stor del ligger utanför vetenskapens vedertagna kvalitetsgranskning.

Ett intressant exempel utgörs av det så kallade Fallskärmsprojektet för behandling av psykoser. Projektet har mig veterligen inte erhållit stöd av VR, men ändå kunnat finansieras så att det blivit ett av de största inom svensk psykiatri någonsin. Redan innan resultat förelåg var vårdens beslutsfattare övertygade om att projektets metodik är en stor landvinning.

En enkel titt på projektupplägget visar samtidigt att adekvat kontrollgrupp saknas, varför det från början stått klart att orsakssamband mellan behandlingsstrategin och eventuella effekter aldrig kommer att kunna beläggas. Och när jämförelse i efterhand skett med en konventionellt arbetande klinik framkom knappast några skillnader.

Framstegen inom internationell psykiat-risk forskning sker i dag inom områden som kognitiv psykologi, psykofarmakologi, funktionell hjärnavbildning och molekylärgenetik. Trots svenska pionjärinsatser på flera av dessa områden hamnar vi i dag ohjälpligt på efterkälken. Den anbefallna riktningen för svensk psykiatri fortsätter att baseras på 70-talets tankar om psykodynamiskt arbetande, ospecialiserad "community based" öppenvårdspsykiatri, som i huvudsak lämnat en medicinsk arbetsmodell.

Men svåra psykiatriska sjukdomar - till exempel kroniska psykoser, manodepressiv sjukdom, svåra depressions- och ångestsyndrom, och beroende - är lika lite som diabetes sociala konstruktioner som vi kan dekonstruera med prat eller samverka bort. En anti- eller icke-medicinsk vård fungerar därför otillfredsställande för de svårast sjuka. Än värre är att den omöjliggör sådan specialisering och resurskoncentration som på andra områden gjort det möjligt att trotsa resursknappheten och ändå utveckla banbrytande sjukdomsförståelse och behandlingsmetoder.

Den onda cirkeln fullbordas av att den psykiatri vi därmed fått har svårt att rekrytera duktiga och forskningsmotiverade läkare. Specialiteten är i dag på väg att tyna bort på grund av läkarbrist. Mitt hjärta är fortfarande hos psykiatrins patienter, den svenska psykiatrin, och de många kunniga kolleger, sjuksköterskor och skötare som i det tysta och i motvind utför sitt viktiga arbete. Detta engagemang har gjort att jag tidigare låtit attraktiva arbetserbjudanden utomlands passera. Men till sist finner jag med stort vemod det svårt att verka inom det klimat som råder.

Kommande sommar lämnar jag tillsammans med nyckelpersoner i min forskargrupp Sverige för ett forskningschefsjobb på amerikanska National Institutes of Health. Med sina många problem och skriande orättvisor finns i USA ändå något som nästan helt saknas i Sverige: ett resursmässigt massivt stöd för högkvalitativ psykiatrisk forskning och en respekt för vetenskapligt grundad kunskap inom psykiatrin.

Av Markus Heilig 12 jan 2004 21:31