Heilig vill låsa in problemet

Jag har tydligen genom mitt korta inlägg här på nätet, den 1/10 släppt fri en rad små vredgade demoner som länge suttit fångna i Levanders och Heiligs inre. Med en ilska, så tydlig att man kan ta på den, vill de "ge igen " och i raskt takt öser de ur sig, spydighet efter spydighet.

Låt mig initialt, av respekt till läsaren, försöka höja nivån på diskussionen och sammanfatta vad som kan föranleda så stor ilska och som skiljer Heilig och mig såsom företrädare för olika ståndpunkter i psykiatrin. Om detta kommer jag att orda en del fast skillnaden mellan oss kan uttryckas i fåtal ord: Heilig hör till de krafter i samhället som efter mordet på Anna Lindh är för hårdare tag och ökad repression.

Heilig anser att en av honom påtalad brist på slutenvårdsplatser är förklaringen till en rad individuella och sociala problem hemlöshet, våld på gator, patienter som "lämnas i sticket" och lever under miserabla förhållandena. Psykiatrireformen har enligt Heilig havererat då kommunen inte har byggt ut nödvändiga strukturer boendeenheter, arbetsplatser, träfflokaler, mm. i erforderlig mängd. Heilig anser att lösningen på problemet är ett utökat antal slutenvårdsplatser i psykiatrin. Med andra ord om man inte kan lösa situationen i kommunen då låser man i stället in "problemet" i psykiatrin.

Problemet med detta resonemang är dock att patienten fortsätter att ha kvar sitt liv. Ett liv som han har rätt att leva, må vara med hjälp. En inläggning i slutenvården kan inte bli en livslång lösning. I en välfärdsstat, i ett rättssamhälle, år 2003, förefaller det otänkbart att återskapa mentalsjukhusets tusentals "kroniker". Patienten skall kunna bli utskriven med stöd av en öppenvård som dock redan nu brister. Men i stället för att abdikera inför svårigheterna och förespråka traditionella receptlösningar ökning av antalet slutenvårdsplatser krävs det en översyn av arbetet i öppenvårdsformer.

Redan 1993 förutsåg jag en rad problem med psykiatrireformen. I varje fall när det handlar om reformens införande i storstäder som Stockholm. Låt mig ta upp ett par av mina kritiska aspekter och göra en koppling till nuvarande läge.

Kommunen hade 1995 inte någon praktisk erfarenhet av att relatera sig till de psykiatriska patienterna. Med psykiatrisk patient menas då att man interagerar på ett problematiskt sätt med omgivningen och med personer i denna omgivning. Det handlar här om grannar, familjemedlemmar, vänner, arbetskamrater, kassörskan i mataffären, mm. Att vända på denna utslagnings- process som leder personen i fråga till psykiatrisk slutenvård och i stället hjälpa henne/honom att bli återintegrerad i samhället kräver enormt mycket. Det krävs inte enbart materiella resurser dvs en utbyggnad av alternativa strukturer i öppenvården utan det krävs människor anställda vårdarbetare med ett engagemang i sitt arbete. Det var förutsägbart att utvecklingen skulle vara skör och att processen skulle ta tid men idag är situationen ändå bättre än den var för några år sedan.

Vad Heilig förefaller glömma är att psykiatrireformen uppstått på grund av att majoriteten av de psykiatriska organisationerna, i varje fall i Stockholm, trots relativt överflöd av resurser inte hade förmått utveckla arbetet i öppenvård. Således om situationen för de långtidssjuka idag inte är bra är den i varje fall inte sämre än vad den var innan reformen, snarare bättre. Förut hade patienterna ingenting, nu har de någonting.

I stället för att ge sig på de psykiatriska sektorerna genom reformen kunde politikerna ha gått en annan, enklare väg och vänt sig direkt på de psykiatriska organisationernas chefer och utkrävt en satsning på arbete i öppenvården. Men de föredrog av olika skäl att kringgå denna möjlighet och istället initiera psykiatrireformen som bakvägen skulle komma åt problemen med de psykiatriska sektorerna. I nuvarande läge hoppas jag att politikerna inte gör om samma misstag: Att i stället för ställa tydligare krav på statsdelsnämnderna och dess chefer, skjuta reformen i sank genom att bland annat återuppbygga psykiatriska slutenvårdsplatser.

Ett annan konsekvens av psykiatrireformen som ålagt kommunen att stödja de utskrivna patienterna i öppenvård är att psykiatrin berövades möjligheten att utveckla ett helhetsperspektiv. Från psykiatrins sida kan man inte längre ha ett totalt ansvar både i sluten och öppenvården för de psykiatriska patienterna. Så fort patienten är utskriven är det kommunen som har ett ansvar för att finna stödformer för de som så behöver. Med andra ord psykiatrin kan nu röra sig mellan i huvudsak två positioner: Antingen ett totalt omhändertagande i slutenvården när patienten är inlagd eller i patientens hem när patienten är utskriven. Däremellan är det kommunens ansvar. En konsekvens av reformen är alltså att även de psykiatriska organisationerna som gärna skulle vilja arbeta i öppenvården nu får stora svårigheter i att göra det, så till vida att man enbart har trottoaren mellan institutionen och patientens hem att tillgå som arbetsscen i öppenvården. Det kvarstår att samverka med kommunen på de stödstrukturerna som kommunen inrättar.

En annan skillnad mellan Heilig och mig är att Heilig har en övertro på psykofarmaka. Han verkar tro att om man bara fick patienten att ta sina mediciner så skulle allt vara frid och fröjd. I varje fall för psykiatern. Men om detta är sant varför kan man inte använda sig av psykofarmakas förträfflighet i öppenvård? Varför måste man ha patienten liggande i en sjukhussäng för att det skall kunna fungera? Borde man inte eftersträva att medicinen ska fungera även ute i det fria där patienten lever det verkliga livet? Det är klart att jag vet att så görs det egentligen överallt och patienten får sin medicinering i öppenvården. Men inte nog med att Heilig har en övertro på psykofarmaka. Han tror dessutom att de inte används. Psykiatrikerna har blivit "flummiga", "ovetenskapliga", fientligt inställda mot diagnostiken och de använder sig inte i erforderlig omfattning av psykofarmaka! Så om patienten är ute i synnerhet om brott har begåtts är det på grund av att han/hon är felbedömd, felmedicinerad alternativt inte medicinerad alls eller i värsta fall har blivit avvisad på grund av bristen på slutenvårdsplatser. Heilig verkar tro både på att psykiatrin alltid kan göra träffsäkra, prediktiva bedömningar och att psykofarmaka botar, så att psykiskt sjuka genom att få mediciner blir friska! Om Heilig är av den åsikten att tiotusentals psykiatriska vårdarbetare i landet är ignoranter borde han i förnuftets namn och helst iklädd överdomarens dräkt föreslå vid nästa TV-framträdande att man proklamerar undantagstillstånd i landet och inte begränsar sig till att enbart jaga psykiskt sjuka utan också "somliga" psykiatriker, helst de "vänstervridna" vetenskapsallergikerna.

Låt mig kort nämna frågan om resurser i allmänpsykiatrin eftersom den är under ständig diskussion. Jag är konkret och utgår ifrån min egen verksamhet Stockholms Psykiatrin Södra med c:a 280.000 invånare, c:a 600 anställda, c:a 8-10.000 patienter/år. Vi har kontakt med c:a 5,5 - 6 av befolkningen över 18 år. 90 av de personer som söker hjälp söker enbart för öppenvårdskontakter och behöver inte slutenvård. Trycket på våra mottagningarna har ökat över tid, men resurserna är fortfarande dimensionerade för hur det såg ut för 10 år sedan. Vi har ett mycket lågt antal slutenvårdsplatser/1000 invånare. Lägst i länet, men vi har en genomsnittlig beläggning på 85. Så om jag behöver resurser är inte i första hand inom slutenvården utan i öppenvården.

Huvuddelen av slutenvårdsplatserna, och i likhet med vad som sker överallt, bemannas av okvalificerad arbetskraft med låg ekonomisk och utbildningsmässig status. Trots att många år har gått, lever vi resursmässigt fortfarande under mentalsjukhusets skugga och arv. Det krävs här stora ekonomiska insatser för att förbättra den kvaliteten. Detta är ett par exempel på vad jag menar med resursfrågan inom psykiatrin. Det är alltså inte vårdplatser i allmänhet som är problemet.


En annan hjärtefråga som säkerligen skiljer Heilig och mig åt är synen på tvångsvård. I nuvarande lagstiftningen finns det möjligheter till tvång i öppenvård. När patienterna får permissioner inom ramen för gällande tvångslag är detta förenligt med villkoren: att ta mediciner, komma på återbesök mm. Annars kan permissionen upphävas av läkaren. Det är klart att när patienten är slutligen ,definitivt utskriven kan det uppstå problem. Men återigen borde en väl utbyggd och fungerande öppenvård kring den utskrivna patienten vid behov kunna larma eller vidta åtgärder.

Ibland går länsrätten emot psykiaterns åsikt och beslutar om utskrivning fastän psykiatrikern förespråkar fortsatt tvångsvård i öppenvård. Man skulle tex kunna möjliggöra för psykiatrikern att överklaga länsrättens beslut vilket läkaren idag inte har rätt att göra. Men tvångsåtgärder måste vara knutna till vissa förmåner och möjligheter för patienten och inte vara i stället för de bristerna som nu finns i öppenvården. Att ge patienten en spruta i rumpan var tredje vecka kan möjligen ge vissa psykiatriker ett gott samvete men ökar inte patientens livskvalitet på något avsevärt sätt! En "skärpning" av nuvarande lagstiftning kan leda till hårdare villkor för den stora andel patienter som sköter sig och detta utan garantier om att de "riktigt" farliga patienter blir sedda.

Jag kan ändå inte utan viss ironi låta bli att kommentera en aspekt i nuvarande "debatt": Enligt massmedia har praktiskt taget alla våldshändelser som för närvarande är under diskussion utförts av personer som frivilligt och aktivt sökt psykiatriskt hjälp och enligt uppgift "blivit avvisade". Så problemet verkar hittills ha legat i organisationernas otillgänglighet eller oförmåga i att bemöta personer som söker hjälp och inte på brister i tvångslagstiftningen!!!

I motsats till mig tror Heilig att det finns en psykiatri som inte är politiskt styrd. I sitt inlägg grämer han sig över "orimligheterna inom den politiskt styrda psykiatrin". Man undrar över hur det kan stå till med en forskare som är okunnig om att psykiatrin i likhet med allt annat inte kan undgå att vara politiskt styrd. Om man nu bestämmer sig för att öka slutenvårdsplatserna i stället för att ekonomiskt satsa på psykiatrireformen, om man förändrar tvångslagstiftningen vore inte detta en följd av politiska beslut i en bestämd riktning? Tror Dr Heilig att det är vetenskapen som skickar bemannade rymdfarkoster till månen?

Jag har nu på ett seriöst sätt försökt bemöta Dr Heilig. Fortsättningsvis kan jag dock tyvärr inte låta bli att lustfyllt gräva i vissa pikanta detaljer som finns i Heiligs inlägg.

Heilig verkar vara avundsjuk på och djupt märkt av att jag för sex! 6 år sedan gavs "en helsides idol-intervju i DN, och koketterade med djupsinnigheter om att det för en psykiater är viktigare att läsa Dostojevskij än diagnosmanualer".

Kan inte Heilig unna sig själv något gott? För några veckor sedan kunde han få ett få förunnat privilegium, att på DN:s mest åtråvärda sida Debattsidan ta ett patetiskt avsked från hela svenska befolkning som av honom ansågs vara "kunskapsfientlig". Heilig hotade oss med att han avser fly till USA, nästa år! Grandiost! Jag unnar honom både den uppmärksamhet han har fått och att han får åka till USA som just nu är i skriande behov av förstärkningar.

Vad gäller min hänvisning till Dostojevskij. Det som är kännetecknande för Dostojevskij är hans geniala psykologiska beskrivningar av olika karaktärer men i synnerhet hans hopp om människan. I hans verk flödar en permanent dialog mellan "det goda" och "det onda", hos var och en. Hur ond och miserabel en människa än kan vara eller te sig finns det ändå hos henne, just i hennes egenskap av människa, förborgade möjligheter till försoning, må vara genom plågsam inre kamp, med det goda hos sig själv. Närmare psykiatrins existentiella frågor kan man knappast komma. Med all respekt för diagnosmanualerna, så säger diagnosen inte något om hur man skall förhålla sig till personer av kött och blod med konkreta behov. Det är som Heilig säger: "verkliga patienter har inte en etikett i pannan om vart de tillhör". Så jag koketterar inte, utan menar allvar. Men jag kan unna Dr Heilig att vid sängdags ta fram diagnosmanualerna från sängbordet och som sängfösare svepa i sig ett par sidor. Dostojevskij är min bibel, diagnosmanualerna hans. Jag har inga betänkligheter över det.

Av Filipe Costa 07 okt 2003 11:03