Arroganta brottslingar döms till psykisk vård

En psykotisk man kör in i en människohop. En annan man löper amok med ett järnrör i handen och en tredje tror sig vara samuraj och attackerar två äldre kvinnor. Medborgarna blir oroliga och ropar efter mera slutenvård. Lås in alla dårar skriker man.

Har då våldsdåden bland psykiskt sjuka ökat? Inte statistiskt i alla fall. Grova våldsbrott med dödlig utgång begångna av svårt psykiskt sjuka människor har inte heller ökat de senaste 15 åren. I Sverige dör varje år circa 110 personer på grund av våld. I tio procent av fallen är förövaren en svårt psykiskt sjuk person, till exempel med schizofreni. Både antalet dödsfall och hur många av brotten som begås av psykiskt sjuka har varit på samma nivå under flera år.

10-13 av den normala befolkningen lider av någon personlighetsstörning. Siffran är förstås mycket högre vid institutioner såsom sjukhus och fängelse. En del individer i den här gruppen har grava narcissistiska drag med empatistörning. Flera av dem går varje dag till arbetet. 60-70 av alla alkoholister lider av någon personlighets-störning, 70-90 av alla andra missbrukare. 57 av alla män inom rättspsykiatrin har en diagnostiserad personlighetsstörning. Upp till 30 av de som tar livet av sig hade fått diagnosen personlighetsstörning. Män med antisocial personlighetsstörning har över 10 risk att utföra ett mord och hos kvinnor med antisocial personlighets-störning är risken över 50. Ska vi låsa in dem på någon psykiatrisk slutenvårdsinrättning "ifall att", för säkerhetsskull liksom? Vi kan ju hur som helst inte fängsla dem så länge de inte gjort något brott. Men bota då, och vilka i så fall, och med vilka metoder? 1 av befolkningen lider av sjukdomen schizofreni.

Att bli dömd till "frivård": Istället för att rättsamhället tar sitt ansvar och dömer brottslingar, med till exempel personlighetsstörning, på "vanligt" sätt, "döms" de till exempel till frivård. Jag har själv som överläkare vid en öppenvårdsavdelning varit med om att någon övervakare? ringt och frågat efter en viss person. En viss person som för tre år sedan skulle ha dömts till frivård vid min mottagning. För det första har jag tystnadsplikt, för det andra så hade jag aldrig hört talas om personen ifråga. Han hade aldrig varit på vår mottagning. Att dömas till frivård, bara tanken svindlar. Om han inte ville, vilka resultat var att vänta förvisso finns det ännu ingen som kan bota varken schizofreni eller psykopati?

Tidigare arbetade jag inom slutenvården. Det kunde till exempel se ut så här. En man från före detta Jugoslavien som kommit till Sverige tillsammans med hustru och tre tonårsbarn får arbete och lär sig svenska. Efter något år ertappar han hustrun med en annan man. De bestämmer sig för att skiljas. Han flyttar från familjen till en annan lägenhet. Vid ett tillfälle uppträder han hotfullt mot hustrun och den nya svenske mannen. De gör en polisanmälan. Vid polisförhören tycker de att mannen uppträder arrogant, särskilt mot kvinnor. Han anses farlig och sjuk. Han döms till sluten psykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning LPT med sup. På avdelningen urskiljer han sig förstås på så sätt att han är normal. Inte för att det bedrivs någon psykoterapi inom slutenvården eller någon annan vård än medicinering, för honom finns inget annat än att vara inspärrad inom slutenvården. Vi kunde bara erbjuda låsta dörrar, mat och rena lakan. Varför kunde man inte ha gett honom en dom för sitt brott, en tydlig signal. Och inte detta, att han skulle tvångsvårdas mot arrogans. Hur länge satt han inspärrad? Jo, circa ett år. Fick han någon vård, nej, förstås inte, vad skulle det ha varit, psykosmedicinering, som han förstås inte skulle ta efter utskrivningen? Efter ett år var han alltså friskförklarad av länsrätten. Han var då botad.

Kan det finnas förmildrande omständigheter vid ett akut insjuknande, en akut stroke, en hjärtinfarkt eller en akut psykos, till skillnad från en störning som funnits sedan tidig vuxenålder typ personlighetsstörning eller epilepsi som inte medicinerar trots sjukdomsinsikt? Här behövs en etisk diskussion. Oberoende av störning, sjukdom, oberoende av om man har sjukdomsinsikt t.ex. en epilepsi man inte medicinerar eller ej t.ex. schizofreni borde man dömas lika inför lagen?

Men ifall av personlighetsstörning, psykopatologi eller psykotisk störning finns ingen orsak att frångå vare sig rättsprinciper eller vanligt domstolsförfarande visavi det brott som utförts. För brott döms man, vård har alla rätt att få. Man döms inte till vård. Sådant har förekommit och förekommer ännu i totalitära samhällen, att man döms och låses in på en sluten psykiatrisk institution.

Psykiatriska behandlingsmetoder utvecklas hela tiden, nya bättre mediciner har tillkommit men ett faktum är att man idag inte kan bota vare sig schizofreni eller psykopati. Men man kan ändå dömas till vård av dessa sjukdomar inte tillstånd. Hur ska man läsa logiken i detta resonemang? Att om man är vansinnig så ska man inte dömas för sina handlingar, vad ger det för signaler?

Det är ett missförstånd att tro att psykiatrins primära uppgift är att frihetsberöva. Psykiatrin ska erbjuda vård till behövande medborgare precis på samma vilkor och nivå som till exempel intern medicin eller ortopedi. För alla medicinska discipliner gäller att så långt som möjligt erbjuda vård på frivilliga vilkor och endast ge vård oberoende av eller mot en patients vilja vid livshotande tillstånd då patienten är medvetslös eller i motsvarande mentalt tillstånd och bedöms inte kunna ta ett grundat ställningstagande till sitt vårdbehov på grund av till exempel förvirring.

Ett undantag från frivillighetsprincipen är förstås personer med kroniska sjukdomstillstånd - där själva avsaknaden av sjukdomsinsikt ingår i symtomatologin - och som kräver konstant medicinering för att klara av att ta hand om sig själva. Men detta innebär inte att dessa patienter ska låsas in på psykiatriska slutenvårdsinstitutioner för resten av livet.

Till justitieministeriet har av Psykansvarskommittén lämnats ett betänkande, "psykisk störning, brott och ansvar", där man förespråkar att "vanliga straff skall användas även för psykiskt störda som döms för brott. Överlämnandet till rättspsykiatrisk vård avskaffas som särskild påföljd. Men alla psykiskt störda med behov av vård och som döms till fängelse ska få sådan".

Detta betänkande innebär stora och tydliga förändringar av det straffrättsliga ansvaret för psykiskt störda lagöverträdare. Det så kallade fängelseförbudet och andra inskränkningar i valet av påföljd för psykiskt störda lagöverträdare skulle försvinna och fängelsedomarna skulle bli fler. En fängelsedom skulle kunna innebära ett slutet boende enligt betänkandet som också understryker vikten av att staten inte längre kan avstå från att skydda sig mot allvarliga brott mot liv och hälsa. Och detta skyddande är ett polisiärt ärende, i detta ligger också en tydlig signal från samhället om vilka regler och vilken etik som man följer.

Kommittén hoppas även att förslaget ska lösa problemet med ett stort och ökande antal intagna med psykiska problem som inte får den vård de behöver.

Primärt är det en polisiär angelägenhet att skydda medborgarna mot hot och våld. Man kan därför inte belasta psykiatrin för att medborgarna känner sig otrygga och utsatta för vansinnigt och meningslöst våld. Sedan måste man ju förstås fundera på orsakerna till hot och våld. Beror det på otillräckliga möjligheter att få psykiatrisk hjälp, en nedrustad barnpsykiatri, ökat missbruk, droger, psykosocial missär, dålig integration av invandrare, arbetslöshet, dåligt socialt skyddsnät o.s.v.

Vad som hände i Arvika var en mycket tragisk avvikelse. Utifrån enskilda tragiska avvikelser ska man inte dra allt för snabba slutsatser.

Utrikesministerns eventuella mördare hade redan som 17 årig knivskurit sin pappa. Några år därefter hade han redan gjort sig skyldig till flera svåra våldsbrott men han hade aldrig blivit dömd. Endast till så kallad "frivård". Han hade aldrig fått entydiga signaler från samhället om den delade värdegrunden visavi våld mot annan.

Lägg ner den nuvarande kriminalvården, gör som i t. ex. Finland; alla döms på lika vilkor för sina brott, alla har rätt att få vård, även de som är frihetsberövade eller fått andra bestraffningar. Vi behöver inte flera institutioner för psykiatrisk slutenvård. Det skulle kunna vara så att vi har fått ett aggressivare samhälle, men antalet psykiskt sjuka har inte ökat. Inte heller våldsbrott utförda av psykiskt sjuka. De har varit ganska konstant under långa tider. Sök orsakerna i såfall någon annanstans.

Psykansvarskommittén föreslår en lagändring som skulle träda i kraft den 1 jan 2004. Allt detta känns hoppfullt och det känns som om vi är på rätt väg där vi kan fortsätta att satsa på allt öppnare vårdformer inom psykiatrin. Alla har rätt till vård, alla ska dömas på lika vilkor för sina handlingar.

Av Johan Jansson 16 okt 2003 14:31