Den galne mördaren

Författaren är överläkare och professor i rättspsykiatri, ledamot av Socialstyrelsens rättsliga råd och vetenskapligt råd vid Socialstyrelsen samt har också varit expert eller sakkunnig i Tvångspsykiatriutredningen och Psykansvarsutredningen

Mindre än 0,5 procent av alla brott enligt Brottsbalken resulterar i någon form av rättspsykiatrisk vård cirka 4 av 1000. Rättspsykiatrin ägnar sig till övervägande del åt de våldsrelaterade brotten riktade mot annan person, vilket gäller omkring 10 procent av brotten. Rättspsykiatrisk vård kommer till stånd i några procent av dessa. Vid mycket allvarliga brott som mord och dråp rör det sig om en större andel, kanske i storleksordningen 20 procent. Det är således uppenbart att flertalet brott begås av personer som inte har rättspsykiatrisk anknytning och som inte lider av en allvarlig psykisk störning i medikolegal mening. Samtidigt får nära nog 100 procent av de gärningsmän som faktiskt genomgår en stor rättspsykiatrisk utredning på uppdrag av domstol minst en psykiatrisk diagnos av något slag, men i bara hälften av fallen rör det sig om en allvarlig psykisk störning. Drygt en tredjedel har en psykossjukdom som huvuddiagnos. Typexempel kan vara schizofreni och vanföreställningssyndrom. Personlighetsstörning som huvuddiagnos förekommer i drygt en fjärdedel av undersökningsfallen medan missbruk som huvuddiagnos bara ses i knappt en femtedel. Men dubbel- och trippeldiagnoser är vanligt förekommande, och därför ses i realiteten missbruk och/eller personlighetsstörningar i mer än hälften av fallen. I en förbluffande stor andel av de rättspsykiatriskt undersökta identifieras också försummad barnneuropsykiatrisk problematik t ex ADHD och DAMP red anmn.

Den rättspsykiatriska undersökningspopulationen den grupp människor man har undersökt, red anmn består till 92 procent av män, och bortemot 80 procent av dessa är yngre än 45 år. Av en studie från Socialstyrelsens framgick att de bästa prediktorerna egenskaper eller omständigheter kring en person, red anm för återfall i brott bland dem som överlämnats till rättspsykiatrisk vård är kön, ålder, tidigare brottslighet och aktuellt missbruk, faktorer som är uppenbara för domstolarna i flertalet fall. Det innebär att en ung man med tidigare våldsbrottslighet och med pågående missbruk av något slag t ex alkohol och narkotika löper en mycket stor risk att begå nya våldsbrott. Styrkan i prediktionen förutsägelsen är i nivå med de bästa skattningsskalorna för återfall i våldsbrott.

Om en rättspsykiatrisk undersökning visar att ett brott begåtts under påverkan av en allvarlig psykisk störning kan fortfarande gärningsmannen dömas skyldig i vårt land - men det råder fängelseförbud. Kvarstår störningen vid tiden för undersökning och dom kan påföljden bli rättspsykiatrisk vård förutsatt att det finns ett vårdbehov. Om det bedöms föreligga risk för återfall i allvarlig brottslighet förenas vården nästan alltid med särskild utskrivningsprövning som görs i en förvaltningsdomstol, dvs. i första hand i länsrätten. Den för vården ansvarige läkaren kan i sådana fall inte själv besluta om frigång, permission eller utskrivning. Vården kan avslutas först när det inte kvarstår någon psykisk störning eller när det inte längre finns risk för återfall i allvarlig brottslighet till följd av störningen. Permissioner användes för att förbereda patienten inför utskrivning från tvångsvård och ska i princip vara kortvariga och föregå den definitiva utskrivningen. Följden av detta har blivit antingen "olagligt" långa permissioner eller i genomsnitt långa slutenvårdstider i den rättspsykiatriska tvångsvården för säkerhets skull - tvärtemot vad många föreställer sig. Undersökningar har visat att återfall i brott under pågående sluten påföljd förekommer i den rättspsykiatriska vården lika väl som i fängelser, men tidiga återfall efter utskrivning/frigivning är vanligare bland de fängelsedömda som oftast inte har någon uppföljning värd namnet. De allvarligt psykiskt störda lagöverträdarna är emellertid få jämfört med övriga brottslingar, vilket är tänkvärt i ett kriminalpolitiskt perspektiv.

Inte desto mindre har ett flertal undersökningar påvisat en hög psykisk sjuklighet bland dömda våldsbrottslingar också på våra fängelser. Det rör sig mestadels om vanlig psykisk sjuklighet t ex depression, social fobi, ångest och missbruk vid sidan av mer eller mindre allvarliga personlighetsstörningar, däremot mera sällan om en sådan allvarlig psykisk störning i anslutning till brotten och som i majoriteten av fallen skulle ha medfört fängelseförbud och därmed möjlighet till rättspsykiatrisk vård. Det finns emellertid andra direkta eller indirekta tecken på att de kriminella har olika sårbarhetsfaktorer som i förening med ogynnsamma yttre omständigheter kan resultera i våldsbrott. Exempelvis har man visat att de våldsbrottslingar som inte hade en allvarlig psykisk störning i bakgrunden i stället hade andra "biologiska sårbarhetsmarkörer" i majoriteten av de undersökta fallen, till exempel avvikelser i hjärnans signalämnen och kemiska miljö samt funktionella störningar i hjärnans pannlober och tinninglober. Förändringarna förefaller stabila över tid och kan komma att få betydelse i arbetet med att förebygga återfall i allvarlig brottslighet. Den utbredda psykiska sjukligheten och missbruksbenägenheten bland de kriminella pekar i alla händelser på vikten av att etablera ett nära samarbete mellan kriminalvård och psykiatri.

Rättspsykiatrin når bara en mycket liten del av de psykiskt störda lagöverträdarna eftersom begreppet allvarlig psykisk störning är så snävt definierat. Idag är det också bara rättspsykiatriska patienter som kan bli föremål för en sådan riskbedömning som kan påverka längden på frihetsberövandet. De fängelsedömda, som står för flertalet våldsbrott och återfall i våldsbrott, blir däremot frigivna när 2/3 av brottets straffvärde är avtjänat. Den så kallade Straffansvarsutredningen, som nu är under beredning på Justitiedepartementet, försöker vid sidan av många andra förslag att råda bot på denna asymmetri, men det skulle föra för långt att redovisa betänkandet här. Men åtgärder grundade på bedömning av risk för återfall i allvarlig brottslighet är förenad med etiska problem, vilket framgår av följande något förenklade scenario. Vi kanske bara kan fånga upp varannan "farlig" person med ett bedömningsinstrument. Samtidigt kommer vi oundvikligen att göra en annan felbedömning, att ej farliga personer klassas som farliga. En vanlig beräkning är att fem personer som inte skulle återfalla måste låsas in per varje genuint farlig person. Ändå skulle således hälften av de farliga finnas kvar ute i samhället. Mänskligt beteende går inte att förutsäga i det enskilda fallet, inte ens med dagens riskbedömningsinstrument som av allmänheten synes vara klart övervärderade. Frågan kan därför ställas på sin spets. Har man rätt att låsa in någon för brott som vederbörande inte begått men misstänks kunna komma att begå i framtiden? Frågan tangerar internationella konventioner om mänskliga rättigheter och läkaretiska regler i den mån psykiatrin skall vara inblandad.

Det ligger nära till hands att fråga sig vem som bär skulden för de allvarliga våldsbrott som uppmärksammas alltmer i våra medier. Var går skiljelinjen mellan individens och samhällets ansvar? Frågan kommer jag att ta upp i nästa artikel: "Vem höll i skaftet då Anna Lindh knivmördades?"

Av Anders Forsman 02 apr 2004 10:45